患者一个月前无明显诱因现巩和肤黄染，小便颜加，伴随减退、重降。

林海波的判断没有任何问题。

肝门胆癌（ktsk瘤）。

江河：“放这吧，再去看看三十床到五十床的。”

江河继续动着鼠标。

他立刻开了影像学报告。

典型的梗阻黄疸表现，直接胆红素升为主。

五床，胆总结石伴胆炎，过。

这也是整个病例最关键的地方。

江河开院记录，快速浏览。

江河退了ct界面，开了这名患者的病程记录。

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拿更多疑难杂症才行。

顺着扩张的胆往找，在肝门，也就是左右肝汇合的地方，现了一个不规则的低密度占位。

【患者姓名：赵有成，男，58岁。】

在bisuth-rlette分型中，这属于最糟糕的iv型。

突然，他的动作停住了。

看了十几份，都没有找到符合他要求的病例。

八床，原发肝癌，瘤位于右后叶，直径4厘米，包完整，无血侵犯，过。

“好的。”孟时屿再次转离开，没有任何怨言。

在增ct的动脉期和门脉期图像上，这个块不仅侵犯了左右肝汇合，还顺着左肝向蔓延，同时向右侧侵犯了右前和右后肝的二级分支。

【实验室检查：总胆红素 3854μol/l，直接胆红素 3126μol/l，碱磷酸酶（alp） 450 u/l，谷氨酰转肽酶（ggt） 680 u/l，瘤标志 ca19-9：450 u/l。】

ca19-9轻度升，但考虑到重度黄疸和胆染也会引起ca19-9假升，这个数值并不能直接确诊恶瘤。

可惜。

在当地县医院肝炎治了半个月，黄疸不降反升，转诊到附一院。

看到这里，江河的眉微微皱起。

肝脏积稍大，肝胆呈现明显的藤样扩张。

胆没摸到，说明梗阻位在胆汇合以上。

江河略过影像科的文字报告，自己查看原始图像。

江河开始逐一翻阅在院病人的电病历。

【今日科讨论：患者确诊为肝门胆癌（bisuth iv型）。瘤侵犯范围广，已包绕门静脉主及右肝动脉，经判断，瘤无法治切除（r0切除率极低），行手术需行半肝及尾状叶切除联合血重建，术后肝衰竭风险极大。且患者合并重度黄疸，肝脏储备功能差。综合评估，无手术指征。拟行经肝穿刺胆引（ptcd），已向患者家属代病及预后，其表示理解，要求院，回当地医院行姑息治疗。】

孟时屿抱着一摞检验单走了回来，码放在江河手边：“江老师，都拿来了，异常指标我用红笔在边上画了圈。”

最新的一条记录是昨天午，由床的主治医生林海波写的。

视线定格在第四十二床的患者信息上。

【查：肤巩度黄染，腹平，右上腹无明显压痛，墨菲氏征，未及大胆。】

08年的pacs系统加载图像很慢，屏幕中间转了十几秒的圈，腹增ct的图像才显现来。

江河继续往看。

十五床，重症胰炎恢复期，目前于保守观察阶段，过。

江河翻阅的速度极快。

江河静静地看着这段文字。

【主诉：无痛行黄疸伴肤瘙一月余。】

大多数患者病明确，手术方案也很成熟，不需要他去手。

bisuth iv型的肝门胆癌

不仅如此，瘤的后方贴着门静脉主，包绕了右肝动脉。